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有关便秘在线挂号使用方法及注意事项:

1.请尽量全面如实填写下表,以利于病情诊断,如无相关项目,可不填。
2.请您将您的病情按照下面的表格如实的填写清楚,以便我们做出诊治意见。
3.请正确的留下E-mail地址和联系电话,有些复杂的病情,我们将会通过电话直接询问。

姓名: 性别: 年龄: 婚否: 职业:

E-mail: 电话: 省市:

疾病情况:请如实填写下面表格

一、便秘症状
1.便秘病程 月 (指第一次发病到现在的时间)
2.大便次数 天/次
3.大便便意 缺乏 正常 频繁
4.排便感觉 里急后重 排便不尽 排便费力 排便拥堵 会阴部胀满
肛门堵胀 肛门下坠 肛门紧缩 肛门疼痛 肛外肿物
5.排便过程 平均时间: 分钟/次 通畅 延时 按摩肛周 手抠协助 无法解出
6.大便性状 克/次  少量水样 松散 软便 细条状便 香肠样便 粪头坚硬 硬块状 大便带血 粘液样便
7.抑制便意 经常 很少
二、其它情况
1.腹痛或腹胀 便前 便时 便后 阵发 持续
是否规律发作:是
2.饮食 食量(主食): 两/日 饮水量: ml/日 饮食规律:是 素食为主 肉食为主 基本均衡
3.其它疾病 甲亢 甲低 高血压 慢性肺病 糖尿病 肥胖症 子宫肌瘤 腰椎外伤
三、既往检查治疗情况(如既往所做的化验及特殊检查,或服用的药物疗效等)
 
四、您的问题:(如协助诊断,治疗建议等)
 
 
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